Você sabe o que é a No Surprises Act? Não? Deveria…

05.10.2024 – Mais um bom exemplo de lei vem de um país cuja principal fonte do direito não é a lei, mas sim a jurisprudência. Aliás, enquanto o Brasil tem suas origens na Civil Law, os Estados Unidos tem suas origens na Common Law. Todavia, as leis norte-americanas costumam ser muito bem elaboradas, especialmente no que diz respeito à sua aplicabilidade. Nesse contexto, deve-se levar igualmente em consideração também o judiciário, cujo princípio do dano punitivo norteia suas decisões, ao contrário do ineficiente princípio do dano compensatório que norteia as decisões, no Brasil.

Quem acompanha a evolução tecnológica na área de saúde fica impressionado com os avanços, as terapias novas, drogas cada vez mais sofisticadas, equipamentos de exames médicos cada vez mais avançados, inclusive utilizando a inteligência artificial. O problema a ser equacionado é como pagar essa conta. No Brasil, ainda existe controle de preços sobre medicamentos. Nos Estados Unidos, não… funciona a livre concorrência e o livre mercado.

Histórico da Criação da No Surprises Act

A No Surprises Act (NSA) nasceu da crescente preocupação da sociedade americana com cobranças inesperadas de custos de saúde, médicos ou hospitalares que surgiam de provedores fora da rede do seu plano de saúde ou dos planos federais de saúde, sem o seu conhecimento, especialmente em situações de emergência, o que resultava em altos custos inesperados para o paciente, que era surpreendido com o pesadelo pós o susto com a doença.

Essas cobranças inesperadas começaram a se tornar mais e mais comuns, devido à crescente complexidade dos sistemas de saúde e as variações nos contratos entre hospitais, provedores e planos de saúde. Muitos pacientes, ao receberem tratamentos em hospitais que eram supostamente cobertos por seu seguro de saúde, descobriam posteriormente que, por exemplo, certos profissionais envolvidos como anestesistas, ou certas terapias como medicamentos fotossensíveis a laser, não faziam parte da rede de cobertura, resultando em cobranças elevadas, que lhe eram submetidas.

Isso acabou se tornando um problema crítico para muitos americanos que, apesar de estarem segurados, ainda enfrentavam contas médicas exorbitantes, apesar de já pagarem por seus planos de saúde, a maior parte deles já incluindo copagamentos.

Eis que a partir de 2016, a questão ganhou maior atenção por parte de associações de defesa de consumidores, pacientes, médicos e legisladores, reconhecendo a necessidade de mudanças no sistema. Diversos estados, especialmente a Califórnia e Nova York, aprovaram leis para limitar as cobranças extraordinárias e inesperadas, mas essas leis ainda tinham limitações, já que não cobriam planos de saúde regulados pelo governo federal. Isso gerou uma pressão para encarar o problema em âmbito nacional, já que as leis estaduais não eram suficientes para proteger todos os pacientes. O Congresso começou, então, a ser pressionado pelas organizações acima citadas e os líderes de opinião para deliberar sobre o problema. Todavia, as primeiras propostas somente começaram a tramitar no Congresso em 2019.

O grande dilema a ser encarado era a respeito de qual seria o valor justo a ser pago quando uma cobrança surpresa acontecesse e isso gerou intensos debates entre legisladores, seguradoras e prestadores de serviços de saúde. Uma solução intermediária foi encontrada, sendo criado um Processo de Resolução de Disputas Independente (IDR), que era constituído por um mecanismo de arbitragem, onde um árbitro escolhia entre as ofertas de pagamento propostas pelas partes em disputa.

Assim, a No Surprises Act acabou sendo promulgada em dezembro de 2020, como parte de um pacote maior de alívio financeiro relacionado à pandemia de COVID-19, a Consolidated Appropriations Act, entrando em vigor em 01 de janeiro de 2022.

As Proteções da No Surprises Act

A No Surprises Act passou a oferecer proteção contra as cobranças inesperadas em várias situações comuns, como serviços de emergência, certos serviços não emergenciais em hospitais dentro da rede e serviços de transporte aéreo de emergência.

Abaixo, podemos identificar as proteções introduzidas pela No Surprises Act:

Proteções	Descrição
1. Serviços de Emergência.	A NSA proíbe cobranças inesperadas para serviços de emergência, mesmo que sejam fornecidos por um provedor fora do plano ou em uma instalação fora do plano. As seguradoras são obrigadas a cobrir esses serviços sem autorização prévia e pagamentos em compatiblidade com os custos que seriam cobrados dentro do seu plano em copagamentos, cosseguros e franquias. A autorização prévia não é necessária para cuidados de emergência, e as seguradoras não podem atrasar ou negar pagamentos com base no status do plano.
2. Serviços não emergenciais em instalações dentro da rede.	Se o paciente receber serviços não emergenciais em uma instalação dentro do plano, mas for tratado sem saber por um provedor fora do plano (como um radiologista, por exemplo), o provedor não poderá cobrar mais do que o valor de compartilhamento de custos dentro do plano. Isso evita o faturamento de saldo em situações em que os pacientes têm pouco controle sobre quais provedores os tratam.
3. Serviços de Ambulância Aérea.	A NSA estende proteções aos serviços de ambulância aérea, evitando que os pacientes enfrentem cobranças inesperadas por cuidados de ambulância aérea fora do plano, devendo os pacientes pagarem apenas valores compatíveis com o que seria cobrado pelos seus planos. No entanto, ainda não inclui serviços de ambulância terrestre, embora comitês estejam estudando essa questão para regulamentações futuras.
4. Estimativas de Boa-Fé para Pacientes sem Seguro/Autopagantes.	Os provedores devem dar aos pacientes sem seguro ou autopagantes uma estimativa de boa-fé dos encargos esperados para serviços médicos com antecedência. Se os encargos reais forem significativamente maiores do que a estimativa, os pacientes podem contestar a conta por meio de um processo de resolução de disputas entre paciente e provedor recém estabelecido.
5. Resolução de Disputas Independente (IDR).	Se surgirem disputas entre planos de saúde e provedores fora da rede sobre valores de pagamento (quando as proteções de cobrança surpresa se aplicam), é possível usar um processo de IDR. Esse processo envolve ambas as partes enviando ofertas de pagamento, e um árbitro seleciona uma oferta com base em vários critérios. O perdedor paga pelos custos de arbitragem.
6. Processo de Aviso Prévio e Consentimento.	Para certos serviços não emergenciais, provedores fora da rede ainda podem cobrar o saldo dos pacientes, mas somente se eles fornecerem aviso prévio (pelo menos 72 horas ou 3 horas antes de um serviço no mesmo dia) e obtiverem o consentimento por escrito do paciente. No entanto, esse processo não pode ser usado para certos serviços como atendimento de emergência, anestesiologia, radiologia, patologia, neonatologia, serviços de diagnóstico e serviços hospitalares, intensivistas ou cirúrgicos, onde as proteções contra cobranças inesperadas ainda se aplicam.
7. Transparência do Plano de Saúde.	As seguradoras devem fornecer explicações claras e detalhadas dos benefícios após receberem o atendimento, incluindo quanto pagarão pelos serviços, quais serviços estão fora do plano, quanto o plano pagará e o que os pacientes podem esperar pagar. Isso ajuda os pacientes a entender melhor suas contas médicas e quaisquer cobranças potenciais.
8. Proteções Além das Fronteiras Estaduais.	A NSA estende as proteções além das fronteiras estaduais ao cobrir planos de saúde regulamentados pelo governo federal , mesmo em estados que não têm leis de cobranças inesperadas ou onde as leis estaduais são menos abrangentes.
9. Relatórios Públicos e Aplicabilidade.	A NSA exige que agências federais como o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) relatem os resultados de casos de IDR e outras ações de aplicabilidade para ajudar a estabelecer precedentes e evitar novas disputas de cobranças inesperadas. O HHS também supervisiona a implementação e a execução das proteções da NSA.

A Vida do Paciente depois da No Surprises Act

As proteções introduzidas pela No Surprises Act têm trabalhado conjuntamente para garantir que os pacientes sejam protegidos de custos médicos inesperados e tornam o processo de lidar com eventuais disputas muito mais transparente e administrável.

Entretanto, apesar do seu impacto positivo, a implementação da NSA tem encontrado algumas dificuldades, conforme listado a seguir:

Obstáculos
1. Volume Enorme de Disputas.	O processo de Resolução Independente de Disputas (IDR) da NSA, que ajuda a resolver disputas entre seguradoras e provedores fora do plano, foi inundado com muito mais casos do que o previsto, já que, inicialmente, os reguladores estimaram cerca de 17.000 disputas anualmente. Entretanto, o primeiro ano registrou mais de 330.000 disputas registradas. Isso levou a longos atrasos na resolução de reivindicações e atrasou os pagamentos aos provedores.
2. Complexidade da Elegibilidade para a Resolução de Disputas.	Determinar se uma reivindicação é elegível para o processo federal de IDR é complexo. Muitas disputas envolvem desafios sobre jurisdição estadual versus federal, pois a NSA endereça as questões para as leis estaduais, onde elas existam. Isso levou a confusão e atrasos no processamento de disputas.
3. Confusão entre Provedores e Pacientes.	Muitos provedores de saúde e pacientes lutam para entender as proteções e procedimentos específicos sob a NSA, especialmente em relação às regras de notificação e consentimento para cobrança fora da rede. Falhas de comunicação podem levar a falhas de conformidade, dificultando a eficácia total da lei.
4. Encargos Administrativos para Provedores.	O processo de resolução de disputas sob a NSA adiciona complexidade administrativa para provedores de saúde, exigindo recursos substanciais para navegar no sistema IDR. Provedores de menor porte, em especial, podem enfrentar muitas dificuldades para cumprir os requisitos processuais.
5. Longos Tempos de Espera para a Resolução de Disputas.	Os atrasos no processo de IDR significam incertezas prolongadas para os provedores em relação ao pagamento. Isso pode causar tensão financeira aos provedores de saúde e desacelerar o ciclo de receita, afetando particularmente provedores menores e provedores de serviços de emergência.
6. Conflitos de Leis Estaduais x Federais.	Em estados onde as leis locais contra cobranças inesperadas já estão em vigor, os conflitos entre as leis estaduais e a NSA podem criar confusão adicional sobre quais regulamentações se aplicam. Isso dificulta que provedores e seguradoras cumpram pacificamente as referidas regras.

No geral, embora a NSA tenha melhorado muito a proteção dos pacientes contra contas inesperadas, sua implementação completa continua a enfrentar desafios, particularmente no processo de resolução de disputas, atrasando sobremaneira os pagamentos e a saúde financeira dos provedores de saúde. No entanto, os pacientes estão muito satisfeitos, antevendo mudanças positivas, especialmente ao evitar custos médicos vultosos e inesperados, que vinha sendo uma praxe em diversos tratamentos e cuidados com a saúde.